Наименование военкомата: Уметский РВК, Тамбовская обл., Уметский р-н
Дата и место призыва: Уметский РВК, Тамбовская обл., Уметский р-н
Воинское звание: красноармеец
Дата выбытия: 02.02.1942 г.
Причина выбытия: умер от ран
Первичное место захоронения: Смоленская обл., Мосальский р-н, д. Устоша