Дата рождения: __.__.1892
Место рождения: Тамбовская обл., Староюрьевский р-н, с. Б. Дорога
Воинское звание: красноармеец
Дата выбытия: 04.07.1943
Причина выбытия: умер от болезни
Госпиталь: ЭГ 2665
Первичное место захоронения: Тамбовская обл., Мичуринский р-н, г. Мичуринск, 3 кладбище